C o n s t r u c t i e & u i t v o e r i n gSchade24 cement 2007 4CUR Bouw & Infra besloot medio2004 een project te starten onderde naam `Leren van Instortingen',naar aanleiding van een aantalincidenten betreffende de veilig-heid in bouwwerken en nadatdoor diverse personen is gewezenop de te geringe aandacht voorconstructieve veiligheid in hetbouwproces en een hierdoor ver-oorzaakte toename van onveiligeconstructies. Het doel is op kortetermijn lering te trekken uit deincidenten en instortingen en oplangere termijn tot een structureleverbetering van de constructieveveiligheid te komen. Het projectwordt actief gesteund doorBouwend Nederland, het ministe-rie van VROM, ONRI, RWS,RGD, PSIBouw en diverse bedrij-ven en participanten.De projectgroep is in eersteinstantie gestart met het analyse-ren van een aantal instortingen,op basis van openbaar beschik-bare documenten en met het doeldaar de oorzaken van te achterha-len; de schuldvraag is nadrukke-lijk buiten beschouwing gebleven.Daarnaast zijn meningen verza-meld en zijn interviews gehoudenom meer inzicht te krijgen in deproblematiek. Met de eerste resul-taten [1] is een workshop gehou-den waar deelnemers uit diversebetrokken groeperingen in debouw hun inbreng hebbengegeven.Het bleek verhelderend en zinvolom een ordening toe te passen inde oorzaken van instortingen of,meer algemeen, van inferieureconstructieve kwaliteit.Het project is ondertussen eentweede fase [2] ingegaan in devorm van drie deelprojecten: ana-lyses, betrouwbare projectorgani-saties en registraties. Inmiddelszijn acht gevallen geanalyseerd.Dit artikel gaat in op enkele alge-mene bevindingen uit deze analy-ses en zal vervolgens een naderebeschouwing geven van valkuilenin het proces, in de organisatievan het ontwerp en van de uitvoe-ring van constructies. Ook behan-delen we aanknopingspunten voorverbeteringen. Tot slot gaat hetartikel in op de lopende acties vanhet project `Leren van Instortin-gen'.O o r z a k e nIn onderzoek naar calamiteiten [3]is gebleken dat een ordening vanoorzaken op micro-, meso- enmacroniveau behulpzaam is bij deanalyse en aanknopingspuntengeeft voor maatregelen ter voorko-ming van nieuwe calamiteiten.Onder microniveau verstaan wedaarbij de oorzaken die terug zijnte voeren op menselijke fouten:een vergissing, onvoldoendekennis of ervaring. Leidenddaarbij is het axioma dat eenander, onder gelijke omstandighe-den, de fout niet gemaakt zouhebben.Onder mesoniveau scharen wevervolgens de oorzaken die voort-komen uit de organisatie van hetproject of, in geval van eenbestaand bouwwerk, van hetbeheer. Falend kwaliteitsmanage-ment bevindt zich ook opdit niveau. Onvoldoende organisa-tie in de zin van co?rdinatie,verdelingen van taken en verant-woordelijkheden, onvoldoendecommunicatie, onvoldoenderaakvlakmanagement en onvol-doende controle zijn voorbeeldenhiervan.Onder macroniveau verstaan wetot slot de oorzaken die de speci-fieke organisatie van het project ofvan het beheer overstijgen en dievoortkomen uit sectorgewoonten(de cultuur), maatschappelijkeontwikkelingen op bijvoorbeeldhet gebied van onderwijs, deregelgeving en (nog) ontbrekendekennis.Bij onderzoek naar een instortingof een inferieure constructieworden vaak meerdere fouten opmicro- en mesoniveau geconsta-teerd. Bij de schuldvraag gaat heter daarbij vaak om w?e de fataleInferieure constructies, de oorzaken en oplossingsrichtingenLeren van InstortingenProf.ir.D.G.Mans, MEGED / Universiteit TwenteBinnen het project `Leren van Instortingen' analyseert de CUR een aantalrecente bouwincidenten. Het project heeft tot doel tot een structurele verbe-tering van de constructieve veiligheid te komen. Dit artikel gaat in op dealgemene bevindingen uit de eerste analyses en de thans lopende acties.1 |Ravage na instortenToneeltoren in Hoorn, Decapaciteit in de verbin-dingen van de hoofd-spanten was lokaal circa8% van de benodigdecapaciteit.(foto: Klaas Laan)C o n s t r u c t i e & u i t v o e r i n gSchadecement 2007 4 25fout heeft gemaakt; men concen-treert zich daarbij op het microni-veau. Voor onderzoek ten behoevevan leer- en verbeterprocessen ishet complete beeld juist veel rele-vanter. Daarbij komt ook desamenhang tussen oorzaken opmicro- en mesoniveau aan bod.Dan blijkt dat het gaat om ?n goedvakmanschap ?n goed projectma-nagement. Vakmanschap vereistde juiste kennis en ervaring omde ontwerp- en uitvoeringstakensuccesvol te verrichten. Projectma-nagement, het managen van deprojectdoelen, is er op gericht hetproces zo te organiseren dat aande gestelde eisen, waaronder con-structieve veiligheid, wordtvoldaan.A n a l y s e s v a ni n s t o r t i n g e nTot nu toe zijn acht afzonderlijkeof in een groep voorkomendegevallen van instortingen en infe-rieure constructieve kwaliteitgeanalyseerd en gerapporteerd. Erzijn momenteel nog vier gevallenin bewerking. De gerapporteerdegevallen betreffen:? parkeerdek motel Tiel;? dak woonwarenhuis Amster-dam;? balkons woongebouw Maas-tricht;? toneeltoren Hoorn (foto 1);? instortingen ten gevolge van.sneeuw in november 2005;? diverse galerijen en trappen;? enkele hulpconstructies;? enkele bouwwerken met (semi-)prefab-betonconstructies waar-onder het Bos en Lommerpleinte Amsterdam.De resultaten van deze analyseszijn gepubliceerd in een rapport[5].Betrokkenen van genoemde geval-len zullen bij het lezen van hetanalyserapport vaak de behoeftevoelen om nuancering of correc-ties aan te brengen. Hiervoor zijntwee verklaringen. Allereerst zijnde analyses gebaseerd op alge-meen bekende en beschikbaregegevens. Voor insiders, diebeschikken over specifieke infor-matie die geen deel uitmaakt vande gebruikte gegevens, kan dit toteen andere nuance in de analyseleiden. Een tweede, belangrijkereverklaring is gelegen in het doelvan de analyses: relevante lessenleren. Dat is doorgaans een anderdoel dan dat van insiders, die doorhun betrokkenheid meer aandachthebben voor de verwijtbare foutenen de schuldvraag.Een selectie van de gevonden oor-zaken op microniveau:? instabiliteit stalen ligger ofvakwerk;? ontbrekende stabiliteitsverban-den;? niet goed ontworpen of nietgoed berekende verbindingen instaalconstructies;? niet geschikte detaillering vande wapening;? niet volgens tekening aange-brachte wapening;? onduidelijk ontwerp en onvol-doende analyse, resulterend ininferieure constructies.Op mesoniveau kwamen de vol-gende oorzaken uit de geanaly-seerde cases:? ontbreken van een heldere taak-verdeling en van een goederegie;? niet uitvoeren van de geplanderegietaken en controletaken;? raakvlakken tussen disciplinesverwaarloosd;? ontbreken van een conceptueelontwerp, dat wil zeggen eenvoor communicatie geschiktevastlegging van de keuzes vanprestaties en eenduidige con-structieve oplossingen;? onbeheerst doorgevoerde wijzi-gingen;? het negeren van waarschuwin-gen tijdens de bouw.In vrijwel alle gevallen zijn ernaast oorzaken op microniveauook oorzaken op mesoniveaugeconstateerd. Aan de herkendetrends uit de analyses van de casesen uit andere bronnen, zijn enkeleoorzaken op macroniveau ont-leend. Daaronder vallen een toe-nemende specialisatie en daardoorverdere fragmentatie van taken,focus op prijs en tijd zonder aan-dacht voor de bijbehorende kwali-teit, het verzuim beschikbarekennis te mobiliseren, de com-plexiteit van de normen en teweinig oog voor de risico's metbetrekking tot constructieve veilig-heid en van beheersmaatregelenals controle en second opinion.H a n d i c a p sHet ontwerp- en bouwproces vaneen constructie is een keten vandeels parallelle en deels in seriegeschakelde activiteiten. De kansop een goede uitkomst daarvanwordt bepaald door de foutenkansin de afzonderlijke activiteiten ende foutenkans in de overdracht op2 |Een terminal van vlieg-veld Charles de Gaulle inFrankrijk. De organisatievan ontwerp, uitvoerin-gen en beheer speelt eenbelangrijke rol bij hetvoorkomen van instor-tingen.(foto: Reuters)3 |Prefabricage, een effi-ci?nter bouwproces maarook extra deeltaken inengineering en uitvoe-ringC o n s t r u c t i e & u i t v o e r i n gSchade26 cement 2007 4de raakvlakken. Een simpele bere-kening leert dat de kans op foutenin het eindproduct snel toeneemtmet het aantal stappen.Schakels in het ontwerp- en uit-voeringsproces van een construc-tie worden over het algemeen toe-gevoegd vanwege:? een behoefte aan specialistischekennis in ontwerp en/of pro-ductie;? het streven naar effectiviteit, bij-voorbeeld door een betere inte-gratie van engineering en uit-voering;? het streven naar effici?ntie, bij-voorbeeld doordat een ander detaak goedkoper en sneller kandoor gebruik te maken van eenandere werkmethode of doormeer ervaring.De genoemde motieven zijn wellegitiem, maar de toename van dekans op fouten, zoals hiervoor toe-gelicht, moet wel in ogenschouwworden genomen. In de praktijkontbreekt het vaak aan een goedeafweging hiervan. Een voorbeeld: inmenig bestek en bestelling wordenengineeringstaken opgedragen aan(onder)aannemers en leveranciersop grond van wat `gebruikelijk' is,vaak met als doel kostenbesparingop de eigen activiteit zonder daarbijde afweging te maken of dit ookgeldt voor het totaal van activiteitenen of dit de kwaliteit van het eind-product ten goede komt. Door devereiste extra co?rdinatie, commu-nicatie, controle en optredende faal-kosten kan dit voor het eindproducteen verkeerde keuze zijn.S p e c i a l i s t i s c hDe kennis op het gebied van(nieuwe) materialen, constructiesen uitvoeringen is in de loop dertijd sterk toegenomen en zal datblijven doen. Ook ontwikkelingenin architectuur en andere discipli-nes hebben invloed hierop.Inschakeling van specialisten, ookbinnen de discipline constructie,zal steeds noodzakelijker worden.De omvang van de normen is hiereen goede illustratie van. Daarmeeontstaat ook de behoefte aan gene-ralisten: diegenen die in staat zijnde specialistische kennis zo testuren, dat de constructie en hetbouwwerk als eindresultaat goedis ?n blijft. De toenemende kennisen specialisatie moeten conse-quenties hebben voor het proces:de samenhang van de afzonder-lijke specialistische taken, de com-municatie en de controle, vragenmeer en bijzondere aandacht.C o m m u n i c a t i eDe communicatie in de keten vandeelactiviteiten in ontwerp, reali-satie en beheer speelt een belang-rijke rol. De gegevensverstrekkingdie hiermee gepaard moet gaan isnogal eens onvolledig en van eenbedroevende kwaliteit. Het begintmet het ontwerp en de met deklant overeengekomen prestaties.Impliciet zijn deze gegevens vaakwel ergens aanwezig, maar expli-ciet en geschikt voor overdrachtaan andere partijen zijn ze vaakniet. Alvorens te kunnen commu-niceren, moet men eerst wetenwat men wil communiceren.Samenvattend kan worden gezegddat de inrichting van het procesen de daarbij passende maatrege-len voor het bewaken van kwaliteitvan tussen- en eindproduct door(verkeerde) gebruiken en toene-mende specialisaties nadrukkelij-ker aandacht vragen. Het Plan vanAanpak Constructieve Veiligheid[4] is een antwoord hierop: uit-gaande van het gegeven van dehuidige praktijk van taakverdelin-gen wordt gepleit voor de hoofd-constructeur als bewaker van deconstructieve veiligheid. Degenoemde ontwikkelingen op hetgebied van specialistische kennisen het zoeken naar nieuwe taak-verdelingen, gebaseerd op de kwa-liteitsdoelstellingen van het eind-product, vragen echteraanvullende en ook andere oplos-singsrichtingen.L o p e n d e a c t i e sIn het kader van het deelproject`Analyses' vinden thans onderzoe-ken plaats naar gevelbekledingenen brandveiligheid en zijn voor4 |Overzicht activiteitenCUR-project `Leren vanInstortingen'analysespresentatie enconclusies vananalyses vanschadeanalyses enregistratiesincidentenvisie opontwikkelingconstructieveveiligheidrisico analysesconstructieveveiligheideenvoudigepraktijknormenwerkwijzentoetsingBouw- en Wo-ningtoezicht`best practice'projectorgani-satiesvoorbeeld-documentenhulpmiddelenen richtlijnenvoor specialisten generalistvan reactiefnaar proactiefbetrouwbareprojectorga-nisaties"leren van"workshopbouwketenanalyse casesopinies,interviews2004 2005 2006 2007 2007/2008C o n s t r u c t i e & u i t v o e r i n gSchadecement 2007 4 272007 nog twee nader vast testellen cases voorzien.Het deelproject `Betrouwbare Pro-jectorganisaties' omvat een aantalactiviteiten:? er wordt gewerkt aan ondersteu-nende hulpmiddelen voorrisico-inventarisaties en risico-management; deze richten zichenerzijds op techniek, ander-zijds op de inrichting van deorganisatie;? het aantoonbaar vastleggen vande constructieve veiligheidvraagt om een set documentenen registraties. Verdere uitwer-king hiervan, te beginnen bijhet conceptueel ontwerp, isgepland en kan als hulpmiddelvoor projecten en beheer vanbouwwerken worden gebruikt;? de toename van specialismenen de daarmee gepaard gaandetoename van de omvang encomplexiteit van de normenworden nader bezien. E?n vande oplossingsrichtingen is omten behoeve van `gewone' bouw-werken en ten behoeve vanbetrokkenen, waaronder de pro-jectleider, werkvoorbereider, uit-voerder en kwaliteitsinspecteur,tot een set compacte en toepas-bare richtlijnen te komen dieaan de veilige kant zitten van demeer uitgebreide normen;? de wijze waarop Bouw- enWoningtoezicht haar taken kaninvullen, wordt nader onder-zocht; de gedachte daarbij is dater een wisselwerking komttussen de aard van het bouw-project, de wijze waarop deprojectorganisatie zelf haar kwa-liteitsbewaking heeft georga-niseerd en de methode van con-trole en handhaving vanBouw- en Woningtoezicht.In het kader van het derde deel-project `Registraties' wordt eenstudie gedaan naar een vorm vanpermanente registratie van inci-denten betreffende de construc-tieve veiligheid. In andere secto-ren, waaronder de luchtvaart enprocesindustrie, is dit een belang-rijk middel gebleken om het leer-proces te ondersteunen. Ook deOnderzoeksraad voor Veiligheidheeft hierop gewezen in haarrapport betreffende gevelbekledin-gen [6].Tevens is een onderzoek in voor-bereiding om op het gebied vanconstructieve veiligheid en brand-veiligheid tot kwantitatieve uit-spraken te komen betreffende dekwaliteit van recent gereedgekomen bouwwerken. Begonnenwordt met een pilotonderzoekwaar vijf recent gereed gekomenbouwwerken worden ge?valueerdop aantoonbaarheid van construc-tieve kwaliteit.T e n s l o t t eHet CUR project `Leren vanInstortingen' heeft een verbete-ring van de constructieve veilig-heid tot doelstelling. Meer alge-meen is dat de verbetering van dekwaliteit van constructieve veilig-heid, oftewel het terugdringen vanhet falen of het niet aan de ver-wachtingen voldoen van construc-ties. Daarvoor is een meer proac-tieve houding nodig van allebetrokkenen in het ontwerp- enuitvoeringsproces. Resultaat kanalleen worden bereikt door eengoede combinatie van vakman-schap (techniek) en projectma-nagement (organisatie). Samen-werking van verschillendeorganisaties is dan ook noodzake-lijk om succes te boeken. CURBouw & Infra wil met dit projecteen platform bieden waar hetleerproces voor de bouwsector ophet gebied van constructieve kwa-liteit wordt ondersteund en gesti-muleerd en waar onafhankelijkeregistratie van incidenten plaatsvindt.Meer informatieVoor meer informatie over de pro-jectgroep `Leren van Instortingen',kunt u kijken ophttp://www.curbouweninfra.nl. nL i t e r a t u u r1. CUR LVI rapport fase 1. CUR,juni 2005.2. CUR LVI rapport Vervolgac-ties. CUR, februari 2006.3. Van Duin, M.J., Van rampenleren: een vergelijkend onder-zoek naar de lessen uit spoor-wegongevallen, hotelbrandenen industri?le ongelukken.Haagse Drukkerij en Uitge-versmaatschappij, 1992.4. Plan van aanpak constructieveveiligheid. Betonvereniginge.a., 2006.5. CUR LVI rapport Analysescase 1 tot en met 8. CUR, april2007.6. Veiligheidsproblemen metgevelbekleding. Onderzoeks-raad voor de Veiligheid, 2006.5 |Toenemende kennis enspecialisaties biedenkansen voor geavanceer-de constructies als hetBouwhuis, maar vrageneen nieuwe aanpak vanrisicobeheersing(foto: Cor Aafjes)