Belangrijke informatie voor het onderzoek van de OVV kwam uit het technisch onderzoek dat in opdracht van de Raad is uitgevoerd door Horvat & Partners en SGS INTRON. Volgens dat onderzoek is de vloer ingestort doordat de vloerconstructie onvoldoende in staat was de optredende krachten als gevolg van het buigend moment op te nemen. Hierdoor ontstond een breuk in het midden van de vierde verdiepingsvloer, die heeft geleid tot de instorting.

Deze breuk trad op doordat het systeem op de plaatnaden onvoldoende in staat was de optredende krachten over te dragen van de ene naar de andere plaat. Dit is weer het gevolg van onvoldoende lengte van de koppelwapening, onvoldoende dwarswapening (tralieliggers) en onvoldoende hechting op het contactvlak tussen prefab breedplaten en de in het werk gestorte druklaag.

Schematische weergave van de opbouw van de vloer van de parkeergarage en de optredende krachtswerking (bron: Horvat & Partners)

Dat dit kon gebeuren is het gevolg van de toepassing van de prefab breedplaten op een manier waarvoor deze eigenlijk niet zijn bedoeld: de vloeren zijn een kwartslag gedraaid ten opzichte van wat gebruikelijk is. Dit resulteerde in plaatnaden ter plaatse van het maximale moment in de vloer. De benodigde ontwerp- en detailleringaanpassingen voor een situatie waarin de breedplaatvloeren in twee richtingen dragen (waarvoor deze niet oorspronkelijk zijn ontwikkeld), zijn niet afdoende beschouwd. Deze problemen hadden voorkomen kunnen worden bij een andere ontwerpkeuze. De focus moet nu dan ook komen te liggen op het ontwerp van de vloer en de detaillering van de plaatnaden, meer dan op het faalmechanisme.

De Raad heeft ook andere tekortkomingen in de uitvoeringsfase geconstateerd maar die waren geen oorzaak van de instorting. Wel is de raad zeer kritisch over het proces in de bouwsector. Zo is een van de conclusies dat de bouw onvoldoende leert van ongevallen, ondanks bevindingen uit eerdere onderzoeken van de Raad. Bouwwerken worden nog te veel als uniek beschouwd. Daarnaast wordt de schuldcultuur genoemd als probleem. Partijen lijken na een incident meer bezig te zijn met het afwentelen van de schuld dan dat zij centraal stellen wat zij zelf kunnen bijdragen aan het verbeteren van de veiligheid. Die schuldcultuur moet worden omgezet in een leercultuur.

Ook de versnippering wordt als probleem gezien. Een bouwproject wordt uitgevoerd door verschillende ondernemingen, en dat worden er eerder meer dan minder. Door deze opdeling wordt de kans op fouten groter. Dit onder meer door de diffuse verantwoordelijkheidsverdeling. Ook wordt de bouw de focus op de laagste prijs kwalijk genomen.

Tot slot stelt de Raad dat de sector niet zonder publiek toezicht kan en dat er vooruitlopend op de wet Kwaliteitsborging voor het bouwen een vacuüm is ontstaan in het toezicht. Anticiperend op de gevolgen van dit wetsvoorstel, hebben veel gemeenten gesneden in hun afdeling bouw- en woningtoezicht.

De bouwsector slaagt er volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid al met al onvoldoende in om het proces van ontwerp en uitvoering zo te organiseren dat constructieve veiligheidsrisico’s goed worden beheerst.